09.03 Private Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung (PKV)

Die private Krankenversicherung (PKV) bietet im Unterschied zu der gesetzlichen Krankenversicherung eine Absicherung bei einem privatrechtlich organisierten Versicherungsunternehmen gegen z.B. Krankheitskosten. Ein Vertragsabschluss ist dabei z.B. von Geschlecht, Alter, Gesundheitszustand, Einkommen und zu versichernder Leistung abhängig.

In der PKV können sich Personen versichern, für die keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht; also wenn das Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt sowie Beamte, Selbständige oder Freiberufler.

Die Beiträge sind dabei nicht vom Einkommen abhängig, dafür spielt das Eintrittsalter, ggf. die Berufsgruppe und der Gesundheitszustand eine Rolle. Der Gesundheitszustand kann dabei zu Risikozuschlägen bzw. zu Ausschlüssen oder der Ablehnung der Versicherung führen.

Kontrahierungszwang besteht jedoch im Bereich des Basistarifs, den jede private Krankenversicherung anbieten muss.

Die Beiträge zur privaten Krankenversicherung berücksichtigen auch gesetzlich vorgeschriebene Altersrückstellungen, um überproportionale Beitragsanstiege im Alter zu vermeiden.

Seit dem Inkrafttreten der Gesundheitsreform 2007 können die auf den Basistarif bezogenen Alterungsrückstellungen zum nächsten Krankenversicherer mitgenommen werden.

In der privaten Krankenversicherung kann die Vertragsgestaltung in Bezug auf Leistungen oder Beiträge bzw. Beitragsrückerstattungen unterschiedlich ausgestaltet sein.

Eine Beitragsrückerstattung kann gewährt werden, wenn der Versicherte, je nach Versicherungsanbieter unterschiedlich, einen gewissen Zeitraum keine Leistungen in Anspruch genommen hat.

Der Versicherungsnehmer kann je nach seinen Bedürfnissen verschiedene Tarife individuell kombinieren, um für sich eine geeignete Absicherung zu gestalten. Dabei können verschiedene ambulante, zahnärztliche und stationäre Tarife kombiniert werden bzw. als Pakete angeboten werden. Dabei können auch Selbstbeteiligungen gewählt werden. Die Leistungen der PKV unterscheiden sich darüber hinaus nach Gesellschaft und Tarif. Versicherbar sind z.B.
- Ein- oder Zweibett-Zimmer bei stationärer Behandlung,
- freie Wahl der Klinik,
- Behandlung durch den Chefarzt,
- Zahnersatz (Hochwertige Kronen, Füllungen und Prothesen),
- kieferorthopädische Behandlungen,
- Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen),
- alternative Behandlungsmethoden und Medikamente,
- zuzahlungsfreie Massagen und Physiotherapie
- Psychotherapie.

In der privaten Krankenversicherung gibt es keine kostenlose Familienversicherung wie in der gesetzlichen Krankenkasse gibt. Deshalb ist für jedes Kind ein eigener Beitrag zu zahlen. Eltern, die unterschiedlich versichert sind, haben die Wahl zwischen den beiden Systemen. Ist der Elternteil mit dem höheren Einkommen in der PKV versichert, ist jedoch keine kostenlose Familienversicherung in der GKV möglich, vielmehr muss der Mindestbeitrag entrichtet werden. Wird ein Kind privat krankenversichert, muss dies nicht zwangsläufig beim Versicherer der Eltern geschehen.

Wartezeiten in der privaten Krankenversicherung

Begriffsbestimmungen

Wartezeiten können die Leistungen in den ersten Monaten nach Versicherungsbeginn einschränken. In dieser Zeit werden nur Leistungen bei Unfall übernommen. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie gilt für alle ambulanten Leistungen, ob Arzt, Heilpraktiker, Medikamente, Brille, Massagen etc. und auch für Behandlungen im Krankenhaus. Nach den Musterbedingungen des PKV-Verbands betragen die besonderen Wartezeiten acht Monate. Bei manchen Versicherern werden sie auch verkürzt, z.B. bei Schwangerschaft und Psychotherapie.

Wechsel aus der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung

Die Wartezeiten werden erlassen, wenn man lückenlos aus der bestehenden Krankenversicherung übergeht und dabei mindestens die drei bzw. acht Monate versichert war. In den allermeisten Fällen sind sie daher ohne Bedeutung. Der Nachweis der entsprechenden Vorversicherung muss erbracht werden. Er kann sich ggf. auch auf mehrere Versicherer erstrecken, falls man kürzlich die Kasse gewechselt hat.

Speziell bei Selbstständigen kommt es vor, dass man schon aus der Kasse ausgeschieden ist. Man kann den Beginn dann rückwirkend so legen, dass der lückenlose Anschluss entsteht. Für diesen Zweck ist es zulässig, den Beginn bis zu zwei Monate zurückzulegen. Damit entfallen die Wartezeiten natürlich. Es ist der volle Beitrag nachzuzahlen. (Dies bedeutet jedoch nicht, dass man rückwirkend noch Rechnungen aus dieser Zeit erstattet bekommt!)

Keine unmittelbare Vorversicherung

Ist das Ausscheiden beim Vorversicherer länger als zwei Monate her, oder kommt man aus dem Ausland, bleibt nur noch das Attest für den Erlass der Wartezeiten. Oder man nimmt die Wartezeiten hin. War man jedoch schon länger nicht mehr versichert (ab drei Monate, z.T. erst ab sechs Monaten) bzw. nur im Ausland, ist das Wartezeit-Attest auch oft Voraussetzung für die Annahme bei der privaten Krankenversicherung. Bestimmte Versicherer erkennen Vorversicherungen bestimmter Länder an (meist aus Europa), sofern sie dann auch lückenlos sind. Übrigens, wenn die Lücke max. zwei Wochen ist, betrachten das die meisten Versicherer noch als „lückenlos".

Wartezeit-Attest

Dies erfordert eine ausführliche ärztliche Untersuchung (nach einem Vordruck der jeweiligen Gesellschaft). Dies geht auf eigene Kosten und wird vom Arzt eigener Wahl gemacht. Vorzugsweise sollte dieser den Patienten bereits kennen. Ist man hiernach gesund, entfallen die Wartezeiten. Ein eventuell nötiger Risikozuschlag gefährdet den Wartezeit-Erlass nicht. Oft wird ein separates Attest vom Zahnarzt verlangt; daraufhin werden auch die acht Monate für die Zähne erlassen (bei manchen Versicherern gilt das nicht für Zahnersatz oder Kieferorthopädie).

Das ärztliche Attest kann je nach Versicherer einen unterschiedlichen Umfang verlangen. Einige Versicherer sind damit zufrieden, dass der Hausarzt die Zähne beurteilt. Dieses Attest muss zeitnah zum Antrag besorgt werden; idealerweise zusammen mit dem Antrag, jedoch nicht später als zwei Wochen danach.

Erhöhung des Versicherungsschutzes

Wartezeiten entstehen meist auch bei späterer Erhöhung des Versicherungsschutzes und sollten dabei bedacht werden. Dann gelten die drei bzw. acht Monate nur für die Mehrleistungen und so lange gilt noch der alte Schutz. Mitunter wird auch für diesen Fall ein Wartezeit-Attest zugelassen. Mehr Informationen unter www.pkv.de

Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Die privaten Versicherungsunternehmen sind verpflichtet, ab 01.01.2009 einen Basistarif anzubieten. Dieser soll eine soziale Schutzfunktion in der privaten Krankenversicherung ermöglichen.

Die Leistungen entsprechen dabei grundsätzlich denen in der gesetzlichen Krankenversicherung; die Abrechnung erfolgt „privat" zu vertraglich festgelegten Sätzen – in der Regel nach den Gebührenordnungen für Ärzte bzw. Zahnärzte. Der Basistarif kann mit Zusatzversicherungen gekoppelt werden; dabei können bereits vorhandene Altersrückstellungen eingebracht werden.

Die Beiträge richten sich nach dem Eintrittsalter und dem Geschlecht des Versicherungsnehmers – nicht nach seinem Gesundheitsstatus; Risikoausschlüsse oder -zuschläge erfolgen nicht. Die Beiträge sind für Einzelpersonen auf den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der GKV beschränkt; der durchschnittliche Höchstbeitrag in der GKV beträgt ca. 590 Euro (Beamte / Versorgungsempfänger jeweils entsprechend dem Beihilfebemessungssatz). Bisher konnten Versicherte bei einem Wechsel der Versicherung ihre Alterungsrückstellungen nicht übertragen, sondern mussten sie neu aufbauen. Dies wird mit zunehmendem Alter problematisch. Mit der Gesundheitsreform wird die Übertragbarkeit bereits gebildeter Alterungsrückstellungen erleichtert:

Wer innerhalb seiner privaten Krankenkasse in einen anderen Tarif, z.B. den Basistarif, wechselt, nimmt die Alterungsrückstellungen wie bisher im vollen Umfang mit. Wer im ersten Halbjahr 2009 in den Basistarif einer anderen privaten Kasse wechselt, nimmt die Alterungsrückstellungen bis zum Umfang des Basistarifs zum neuen Versicherer mit. Neuversicherte, die vom 1. Januar 2009 an einen neuen Vertrag mit einer privaten Krankenversicherung abschließen, können bei einem späteren Versicherungswechsel unabhängig von der Art des gewählten Tarifs die Alterungsrückstellungen bis zum Umfang des Basistarifs mitnehmen.

Es ist davon auszugehen, dass der Basistarif insbesondere für bislang Nichtversicherte und ältere Menschen oder kranke Menschen interessant ist. Da sich die Beiträge am Höchstbeitrag orientieren werden, wird sich der Basistarif nicht zu einem alternativen Billig-Tarif entwickeln. Insgesamt wurde der Tarif jedoch – wie auch andere Teile des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes – im Juni 2009 vom Bundesverfassungsgericht bestätigt. 

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