Nordrhein-Westfalen: Beihilfe, Nordrhein-westfälische Beihilfevorschriften
Beihilferegelungen in den Ländern: Nordrhein-Westfalen
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Auf diesen Seiten informieren wir über wesentliche landesrechtliche Inhalte zur Beihilfe in Nordrhein-Westfalen
Rechtsgrundlage:
Beihilfenverordnung NRW (BVO NRW) aufgrund § 77 Absatz 8 Landesbeamtengesetz (LBG NRW)
Ende Kasten
Aktuelles
Das Land Nordrhein-Westfalen hat die Beihilfenverordnung NRW (BVO NRW)
letztmals zum 01.01.2019 geändert. Den gesamten Text der Verordnung und weitere
wichtige landesrechtliche Beihilferegelungen können Sie unter
www.beihilfevorschriften.de einsehen.
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Antragsgrenzen & Fristen
Zur Gewährung der Beihilfe müssen die Aufwendungen einen Betrag von 200,00 Euro übersteigen. Erreichen die Aufwendungen aus zehn Monaten diese Summe nicht, so wird davon abweichend Beihilfe gewährt, wenn die Aufwendungen 15,00 Euro übersteigen. Zu Rechnungsbelegen ist die Kostenerstattung der Krankenkasse bzw. -versicherung vorzulegen. Beim Nachweis einer ergänzenden privaten Krankenversicherung kann darauf verzichtet werden. Die Einführung der elektronischen Beihilfebearbeitung ist vorgesehen; dann sind zur Antragstellung keine Originalbelege mehr vorzulegen.
Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Entstehen der Aufwendungen, spätestens jedoch ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnung beantragt wird.
Arzneimittel
Beihilfefähig sind die von einem Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker oder Psychotherapeuten bei seinen Verrichtungen verbrauchten oder schriftlich verordneten apothekenpflichtigen Arzneimittel, Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen sowie Medizinprodukte soweit diese nach der Arzneimittel-Richtlinie in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.
Beihilfefähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete hormonelle Mittel zur Kontrazeption nur bei Personen bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres und bei Personen ab Vollendung des 48. Lebensjahres
Wesentliche Unterscheidungen:
1) Verschreibungspflichtige Arzneimittel
Diese sind grundsätzlich beihilfefähig; außer solchen, die nach der Arzneimittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgeschlossen sind (außer bei Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben).
Dabei sind grundsätzlich nicht beihilfefähig:
a) Mittel bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten
b) Mund- und Rachentherapeutika (außer z.B. bei Pilzinfektionen o.ä.)
c) Abführmittel (außer z.B. bei der Behandlung von Tumorerkrankungen o.ä.)
2) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel – egal ob apothekenpflichtig oder nicht – sind bei vollendetem 18. Lebensjahr nicht beihilfefähig.
Hierfür sind folgende Ausnahmen vorgesehen:
a) Als Begleitmedikation zu einer Haupttherapie mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, sofern dies zwingend vorgeschrieben ist.
b) Bei unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen beim bestimmungsmäßigen Gebrauch eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels.
c) Bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen im Rahmen des durch die Arzneimittel-Richtlinie definierten Therapiestandards.
3) Medizinprodukte
Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen von Medizinprodukten entsprechend der Arzneimittel-Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses zugelassen sind, sind grundsätzlich beihilfefähig. Dabei sind nicht beihilfefähig:
a) Aufwendungen, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzten (z.B. Nahrungsergänzungsmittel oder Kosmetika)
b) Mittel, bei denen die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (z.B. zur
Behandlung der erektilen Dysfunktion, zur Steigerung der sexuellen Potenz, zur Rauchentwöhnung, zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses.
Beihilfefähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete hormonelle Mittel zur Kontrazeption nur bei Personen bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres und bei Personen ab Vollendung des 48. Lebensjahres.
Beihilfebemessungssätze
Vgl. Bund (Seite 50 ff.)
Die Regelung zur Minderung des Beihilfebemessungssatzes um 10 %-Punkte, wenn von Seiten des Rentenversicherungsträgers eine Beitragsentlastung von mindestens
90,00 Euro monatlich zusteht, ist entfallen.
Berücksichtigungsfähige Personen
Ehegatten und eingetragene Lebenspartner sind berücksichtigungsfähig, wenn die Einkünfte im Kalenderjahr vor der Antragstellung 18.000,00 Euro nicht übersteigen. Zu diesen Einkünften zählt der der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 EStG). Die Regelung, wonach zusätzlich die Differenz zwischen dem Besteuerungsanteil und dem Bruttorentenbetrag hinzuzurechnen war, ist entfallen. Entscheidend ist ausschließlich der Gesamtbetrag der Einkünfte.
Eigenbehalte (bzw. Belastungsgrenzen, Kostendämpfungspauschalen, Zuzahlungen)
Kostendämpfungspauschale
Die Beihilfe wird um eine Kostendämpfungspauschale je Kalenderjahr gekürzt:
Tabelle S. 182
Die Beträge werden bei Teilzeitbeschäftigung im gleichen Verhältnis wie die Arbeitszeit vermindert. Für jedes berücksichtigungsfähige Kind vermindert sich die Kostendämpfungspauschale um 60,00 Euro.
Die Kostendämpfungspauschale bemisst sich bei Ruhestandsbeamten, Richtern im Ruhestand sowie früheren Beamten und Richtern nach dem Ruhegehaltssatz maximal jedoch 70 Prozent der Pauschalbeträge. Bei Witwen und Witwern beträgt die Kostendämpfungspauschale 60 Prozent des Ruhegehaltssatzes, maximal jedoch 40 Prozent der oben genannten Beträge.
Bei Waisen, bei Beamten auf Widerruf im Vorbereitungsdienst sowie bei Beihilfeberechtigten, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, entfällt die Kostendämpfungspauschale. Für Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen oder Aufwendungen wegen dauernder Pflegebedürftigkeit entfällt die Kostendämpfungspauschale ebenfalls.
Belastungsgrenze
Die Summe der finanziellen Belastungen der Beihilfeberechtigten aus der Kostendämpfungspauschale, dem Eigenanteil bei zahntechnischen Leistungen (Zahnersatz, Kronen oder Suprakonstruktionen) sowie die Selbstbehalte bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen im Krankenhaus (Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung) dürfen die Belastungsgrenze von 1,5 Prozent der Bruttojahresbezüge der Beihilfeberechtigten nicht übersteigen. Maßgeblich sind dabei die Bezüge des Vorjahres. Wird die Belastungsgrenze überschritten, werden keine weiteren Selbstbehalte abgezogen.
Zu den maßgeblichen Bruttobezügen zählen das Grundgehalt, die allgemeine Stellenzulage, Familienzuschlag ohne kinderbezogene Anteile, die Vermögenswirksamen Leistungen, Sonderzahlungen, sowie Leistungsbezüge der W – Besoldung.
Außer Betracht bleiben variable Bezügebestandteile wie z.B. Erschwerniszulagen oder Mehrarbeitsvergütungen.
Bei den Versorgungsbezügen wird das Ruhegehalt, das Witwen- bzw. Witwergeld, das Waisengeld sowie der Unterhaltsbeitrag berücksichtigt. Auszugehen ist hierbei immer vom ungekürzten Versorgungsbezug; so bleibt u.a. ein Versorgungsabschlag(-ausgleich) außer Betracht.
Zusätzliche Belastungsgrenze für ärztlich verordnete nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel:
Sofern diese Aufwendungen 200,00 Euro zuzüglich 0,5% der Vorjahresbezüge übersteigen, wird dies als Beihilfe zusätzlich gezahlt. Werden neben den Aufwendungen des Bei hilfeberechtigten auch Arzneimittelaufwendungen des berücksichtigungsfähigen Ehegatten beziehungsweise eingetragenen Lebenspartners geltend gemacht, sind dessen steuerliche Einkünfte in die Berechnung der Belastungsgrenze mit einzubeziehen. Bei dieser Belastungsgrenze bleiben jedoch z. B. homöopathische, anthroposophische und pflanzliche Arzneimittel sowie sogenannte Lifestylepräparate außer Betracht. Diese
Belastungsgrenze wird nur auf Antrag des Beihilfeberechtigten festgesetzt. Der Antrag kann frühestens nach Ablauf des Kalenderjahres, spätestens aber bis zum Ablauf des Jahres gestellt werden, das auf das Jahr folgt, in dem die Aufwendungen entstanden sind.
Geburt
Beihilfefähig sind
- die Hebamme oder den Entbindungspfleger im Rahmen der Gebührenordnung,
- die ärztliche Hilfe und Schwangerschaftsüberwachung,
- die vom Arzt, von der Hebamme oder vom Entbindungspfleger verbrauchten Stoffe und Verbandmittel sowie die auf schriftliche ärztliche Verordnung beschafften Stoffe, wie Heilmittel, Verbandmittel und dergleichen,
- die Unterkunft und Verpflegung in Entbindungsanstalten,
- eine Hauspflegerin bei Geburten (auch bei Fehl- und Totgeburten) in der Wohnung oder einer ambulanten Entbindung in einer Entbindungsanstalt für einen Zeitraum bis zu vierzehn Tagen, beginnend mit dem Tage der Geburt,
- die durch die Niederkunft unmittelbar veranlassten Fahrten,
- Unterkunft und Pflege eines Frühgeborenen in einer dafür geeigneten Einrichtung,
- eine Familien- und Hauspflegekraft.
Zu den Kosten für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung wird ein Zuschuss von
170,00 Euro gewährt.
Heilpraktiker
Bei Leistungen von Heilpraktikern sind in Nordrhein-Westfalen ebenfalls wie beim Bund die mit den Heilpraktikerverbänden vertraglich vereinbarten Sätze abrechnungsfähig.
Pflege
- Ambulant
- Stationär
Die Regelungen zur Pflege entsprechen im Wesentlichen den Regelungen des Bundes. Bei vollstationärer Pflege bestehen folgende Unterschiede:
Verbleibt unter Berücksichtigung der so ermittelten Beihilfe und den Leistungen der
Pflegeversicherung bei den pflegebedingten Aufwendungen ein Restbetrag, wird dieser zusätzlich als Zuschuss (zu 100 Prozent) gezahlt.
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten werden als
Beihilfe gezahlt, soweit sie folgende Eigenanteile überschreiten (Zusatzleistungen, z.B. Einzelzimmerzuschläge werden dabei nicht berücksichtigt):
1. bei Beihilfeberechtigten mit
a) einem Angehörigen 30 Prozent,
b) mehreren Angehörigen 25 Prozent
des um 600,00 Euro – bei Empfängern von Versorgungsbezügen um 450,00 Euro – verminderten Einkommens oder
2. bei Beihilfeberechtigten ohne Angehörige sowie bei gleichzeitiger stationärer Pflege des Beihilfeberechtigten und aller Angehörigen 50 Prozent des um 400,00 Euro verminderten Einkommens.
Einkommen sind die monatlichen (Brutto-)Dienstbezüge (ohne sonstige variable
Bezügebestandteile) oder Versorgungsbezüge, das Erwerbseinkommen sowie Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und aus einer Alters- oder Hinterbliebenenversorgung des Beihilfeberechtigten. Angehörige sind nur der Ehegatte, der eingetragene Lebenspartner sowie die Kinder, die nach § 2 zu berücksichtigen oder nur deshalb nicht zu berücksichtigen sind, weil sie selbst beihilfeberechtigt sind. Wird zu den Aufwendungen für die Pflege eines Angehörigen eine Beihilfe gezahlt, sind dem Einkommen des Beihilfeberechtigten das Erwerbseinkommen, die Versorgungsbezüge sowie die Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und aus einer Alters- oder Hinterbliebenenversorgung des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners hinzuzurechnen.
Beginn Kasten S. 184_1
Achtung bei Investitionskosten
Bitte informieren Sie sich im Voraus z.B. bei der Heimleitung über die Möglichkeit
der Beihilfefähigkeit der Investitionskosten, da zu diesem Kostenblock ab dem Jahr 2013 Einschränkungen aufgrund der Finanzierung der Pflegeeinrichtungen bestehen.
Ende Kasten
Beginn Kasten S. 184_2
Besonderheiten in NRW bei der Anrechnung
Im Gegensatz zu den Regelungen im Bund und den übrigen Ländern werden dabei
jedoch Krankenhaustagegeld-, Pflegetagegeld und sonstige Summenversicherungen
ab 100,00 Euro/Tag berücksichtigt.
Ende Kasten
Rehabilitation bzw. Anschlussheilbehandlung & Suchtbehandlung
Rehabilitationsmaßnahmen
Die Beihilfeverordnung NRW unterscheidet vier verschiedene Kur- und Reha-Maßnahmen:
Ambulante Kuren, ambulante bzw. stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie Mutter-Vater-Kind-Kuren.
Diese unterscheiden sich in der Ausrichtung der Maßnahmen, aber auch in dem Genehmigungsverfahren sowie im Erstattungsanspruch. Die sogenannte Anschlussheilbehandlung, also eine Rehabilitationsmaßnahme im Anschluss an eine schwere Krankenhausbehandlung kann sowohl als ambulante als auch als stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden.
Ambulante Kur
Eine ambulante Kur ist beihilfefähig, wenn sie
- nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist,
- unter ärztlicher Leitung in einem im Kurortverzeichnisses aufgeführten Ort durchgeführt wird,
- nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
- nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann.
Antragstellung und Fristen
- Antrag mit ärztlichem Attest; i.d.R. 2 Monate vor Beginn der Maßnahme,
- Angaben zum Beihilfeberechtigten,
- Angaben zum Patienten,
- beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung sowie
- Angaben zur Erreichbarkeit.
Zu einer ambulanten Kur kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage eine Beihilfe bewilligt werden sowie bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen einschließlich Reisetage.
Eine Anerkennung einer ambulanten Kur ist nur zulässig, wenn – vor der erstmaligen
Antragstellung eine Beihilfeberechtigung von insgesamt 3 Jahren erfüllt ist, – im
laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren nicht bereits eine als bei
hilfefähig an erkannte stationäre oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme
durchgeführt worden ist. Von der Einhaltung der Frist darf nur abgesehen werden, wenn der Amtsarzt dies aus zwingenden medizinischen Gründen für notwendig erachtet. Die als beihilfefähig anerkannte ambulante Kur muss innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheides oder innerhalb eines im Anerkennungsbescheid unter Beachtung der dienstlichen Belange zu bestimmenden Zeitraums begonnen werden.
Beginn Kasten S. 185
Ambulante Kur im Rahmen von Sonderurlaub
Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass ein entsprechendes Votum der Amtsärztin
oder des Amtsarztes vorausgesetzt, die beihilfefähige ambulante Kur nur im Rahmen eines genehmigten Sonderurlaubs möglich ist.
Ende Kasten
Beihilfefähige Kosten
Zu den Fahrtkosten, den Aufwendungen für Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung und
Behandlung wird ein Zuschuss von 60,00 Euro täglich gewährt.
Der Zuschuss reduziert sich auf 40,00 Euro / Tag, wenn zwei Familienmitglieder gemeinsam an einem Ort kuren; bei mehr als zwei gleichzeitig kurenden Familienmitgliedern beträgt der Zuschuss 120,00 Euro täglich für alle.
Des Weiteren sind Aufwendungen für
- ärztliche Leistungen,
- Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
- ärztlich verordnete Heilbehandlungen im Rahmen der Vorschriften beihilfefähig.
Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für das amtsärztliche Gutachten und den ärztlichen Schlussbericht.
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen
Allgemeines
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen sind nur beihilfefähig, wenn
- sie vor Antritt genehmigt wurden,
- sie nach ärztlicher Verordnung dringend notwendig sind und nicht durch andere
ambulante Maßnahmen oder einer ambulanten Heilkur mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden können (wird im Genehmigungsverfahren vom Amtsarzt geprüft!)
- Die Einrichtung muss mit einem Sozialversicherungsträger einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben,
- Beihilfe kann für höchstens 20 Behandlungstage (bei chronisch kranken Kindern bis
zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen) bewilligt werden,
- eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit für die Durchführung einer ambulanten Rehabilitation ist nur zulässig, wenn im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren nicht bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitation oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (außer: zwingende medizinische Gründe stehen entgegen),
- die Maßnahme muss innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheides oder innerhalb eines im Anerkennungsbescheid unter Beachtung der dienstlichen Belange zu bestimmenden Zeitraums begonnen werden.
Bei einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme sind die Kosten für
- ärztliche Leistungen,
- Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
- ärztlich verordnete Heilbehandlungen soweit sie wissenschaftliche allgemein anerkannt sind beihilfefähig.
Bei Pauschalabrechnung sind die Kosten in Höhe der Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit dem Sozialversicherungsträger getroffen hat. Weitere – notwendige – Aufwendungen sind durch den Amtsarzt zu bestätigen.
Nebenkosten [z.B. Verpflegungs- und Unterbringungskosten (Ruheraum), Kurtaxe, Fahrkosten] sind – soweit in der Pauschalpreisvereinbarung nicht enthalten – bis zu einem Betrag von insgesamt 20,00 Euro täglich beihilfefähig. Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für amtsärztliche Gutachten und den ärztlichen Schlussbericht.
Antragstellung und Abrechnung
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahme ist mit einem aussagekräftigen ärztlichen Attest bei der Beihilfestelle rechtzeitig, d.h. spätestens 2 Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen. Der Antrag sollte folgendes enthalten:
- Angaben zum Beihilfeberechtigten bzw. zum Patienten
- beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung sowie Angaben zur Erreichbarkeit.
Dem Beihilfeantrag sind der ärztliche Schlussbericht, die Kostenbelege zu den oben
genannten beihilfefähigen Aufwendungen und ein Erstattungsnachweis der jeweiligen Krankenversicherung beizufügen.
Anschlussheilbehandlung
Eine Anschlussheilbehandlung kann auch im Rahmen einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden (dies gilt auch für ambulant durchgeführte Chemo- oder Strahlentherapie):
Abweichend ist dabei zu beachten:
1. der behandelnde Krankenhausarzt bescheinigt die Notwendigkeit der Anschlussheilbehandlung,
2. die Behandlung muss spätestens 1 Monat nach der stationären Krankenhausbehandlung begonnen werden,
3. Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung verordnet bzw. verabreicht, sind neben der Pauschale beihilfefähig.
Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
Voraussetzungen
- Vor Antritt genehmigungspflichtig,
- Stationäre Rehabilitationsmaßnahme muss nach ärztlicher Verordnung dringend notwendig sein und darf nicht durch andere ambulante Maßnahmen, eine ambulante
Heilkur oder ambulante Rehabilitation ersetzt werden können,
- die stationäre Rehabilitation muss die Voraussetzungen nach dem SGB V erfüllen,
- die stationäre Rehabilitation kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der
Reisetage von der Beihilfe genehmigt werden, es sei denn, eine Verlängerung ist aus
gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich,
- im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren wurde nicht bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitation, stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt (außer: zwingende medizinische Gründe),
- die als beihilfefähig anerkannte Maßnahme muss innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheides begonnen werden.
Kosten
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Pauschale beihilfefähig, die die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat.
Werden neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung Kosten für
- ärztliche Leistungen (z. B. für die Behandlung durch den Chefarzt),
- Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
- ärztlich verordnete Heilbehandlungen – soweit sie beihilfefähig sind –
in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 v.H. zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig.
Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 120,00 Euro täglich, beihilfefähig.
Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für amtsärztliche Gutachten, Kurtaxe und den
ärztlichen Schlussbericht.
Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt wird ein Zuschuss gewährt:
- Innerhalb von NRW, incl. Gepäckbeförderung: 50,00 Euro
- Bei einer durch den Amtsarzt festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort
außerhalb von NRW: 100,00 Euro (höchstens die tatsächlichen Kosten).
Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich und unvermeidbar, so sind diese Kosten beihilfefähig.
Der formlose Antrag ist mit einem aussagekräftigen ärztlichen Attest bei der Beihilfestelle spätestens 2 Monate vor Beginn der Maßnahme zu stellen. Der Antrag sollte folgendes enthalten:
- Angaben zum Beihilfeberechtigten bzw. dem Patienten,
- beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung,
- Angaben zur Erreichbarkeit.
Dem ist der ärztliche Schlussbericht, alle Kostenbelege, die Bescheinigung der Einrichtung über eine aktuelle Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, aus der die Vertragspartner, das Vertragsdatum und die vereinbarte Pauschale in eindeutiger Weise hervorgehen und ein Erstattungsnachweis der Krankenversicherung beizufügen.
Bei Anschlussheilbehandlungen ist folgendes zu beachten:
- der behandelnde Krankenhausarzt bescheinigt die Notwendigkeit der Anschlussheilbehandlung,
- die Behandlung muss spätestens 1 Monat nach der stationären Krankenhausbehandlung begonnen werden,
- Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung verordnet bzw. verabreicht, sind
neben der Pauschale beihilfefähig,
- in dringenden Fällen kann die Anschlussheilbehandlung auch nachträglich genehmigt werden, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.
Mutter-Vater-Kind-Kur
Voraussetzungen
- Vor Antritt genehmigungspflichtig,
- Kurbedürftigkeit der Mutter/des Vaters und/oder eines Kindes nach einer ärztlichen
Verordnung,
- keine gleichen Erfolgsaussichten bei ambulanter ärztlicher Behandlung,
- Durchführung in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in einer gleichartigen Einrichtung mit einem Versorgungsvertrag nach SGB V,
Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur kann auch bei behandlungsbedürftigen Kindern bis zum 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn die der Amtsarzt
Beginn Kasten S. 188
Mutter-/Vater-Kind-Kuren
Viele der privaten Versicherungsverträge enthalten keine Leistungen für stationäre
Müttergenesungs- oder Mutter-/Vater-Kind-Kuren!
Ende Kasten
bestätigt, dass zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter oder des Vaters zwingend erforderlich ist.
Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur kann für höchstens
23 Kalendertage einschließlich der Reisetage von der Beihilfe genehmigt werden, bei
chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalender tagen. Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur ist nur zulässig, wenn:
- vor der erstmaligen Antragstellung eine Beihilfeberechtigung von insgesamt 3 Jahren erfüllt ist,
- im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren nicht bereits eine als
beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt worden ist (außer: zwingende medizinische Gründe).
Beihilfefähige Kosten
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Behandlung sind entsprechend der
Pauschale beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat. Werden neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung Kosten für
- ärztliche Leistungen, (z. B. für die Behandlung durch den Chefarzt)
- Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
- ärztlich verordnete Heilbehandlungen – soweit sie beihilfefähig sind –
in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 v.H. zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig. Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 104,00 Euro täglich, beihilfefähig. Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig.
Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für amtsärztliche Gutachten, Kurtaxe und den
ärztlichen Schlussbericht.
Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt wird ein Zuschuss gewährt:
- Innerhalb von NRW, incl. Gepäckbeförderung: 50,00 Euro
- Bei einer durch den Amtsarzt festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort
außerhalb von NRW: 100,00 Euro (höchstens die tatsächlichen Kosten).
Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich und unvermeidbar, so sind diese Kosten beihilfefähig.
Treten mehrere Personen die beantragte stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind-Kur gleichzeitig mit einem privaten PKW an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 Prozent und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 Prozent gewährt.
Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr wird jeweils ein Zuschuss von 30,00 Euro täglich einschließlich der Reisetage gewährt, soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung dieser Kinder nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten sind; dies hat sich der Beihilfeberechtigte von der Einrichtung bescheinigen zu lassen. Der Zuschuss bezieht sich auf Fahrtkosten, Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung.
Antragstellung
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer stationären Müttergenesungs- oder Mutter-/Vater-Kind-Kur ist mit einem aussagekräftigen ärztlichen Attest bei der Beihilfestelle in der Regel spätestens 2 Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme zu stellen.
Der Antrag sollte folgendes enthalten:
- Angaben zum Beihilfeberechtigten
- Angaben zum Patienten
- beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung
- Angaben zur Erreichbarkeit
- Berechnung der Beihilfe
Dem Beihilfeantrag sind der ärztliche Schlussbericht, alle Kostenbelege, eine Bescheinigung der Einrichtung über eine aktuelle Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, aus der die Vertragspartner, das Vertragsdatum und die vereinbarte Pauschale in eindeutiger Weise hervorgehen, vorzulegen. Ebenfalls ist Auskunft darüber zu geben, ob in der Preisvereinbarung die Leistungen für nicht behandlungsbehandlungsbedürftige Familienmitglieder enthalten sind, sowie ein Erstattungsnachweis der Krankenversicherung beizufügen.
Familienorientierte Rehabilitation
Aufwendungen für eine ärztlich verordnete Familientherapie sind für höchstens 23 Tage einschließlich der Reisetage im Kalenderjahr beihilfefähig, wenn ein Kind bis zum vollendeten 14. Lebensjahr an einer schweren chronischen Erkrankung insbesondere Krebserkrankung, Mukoviszidose, Zustand nach Operation am Herzen oder nach Organtransplantation leidet.
Für die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, Kurtaxe sowie Fahrtkosten der begleitenden Familienmitglieder (Eltern, Geschwister) wird pro Person ein Zuschuss von 40,00 Euro, höchstens aber insgesamt 120,00 Euro täglich gezahlt. Entstehen den begleitenden Familienangehörigen Aufwendungen für ärztliche Behandlungen, die in Zusammenhang mit der Behandlung des erkrankten Kindes stehen, sind diese Aufwendungen im Rahmen dieser Verordnung beihilfefähig.
Hinweis:
Eine Heilkur kann durch den Arzt bis zu 14 Tage verlängert werden, auch ambulante
Rehabilitationsmaßnahmen können bis zu 10 Tage verlängert werden.
Todesfälle
In Todesfällen werden Beihilfen gezahlt für die Überführungskosten der Leiche oder Urne bei einem Sterbefall im Inland
a) vom Sterbeort zur Beisetzungsstelle oder
b) vom Sterbeort zum nächstgelegenen Krematorium und von dort zur Beisetzungsstelle, höchstens jedoch bis zur Höhe der Überführungskosten an den Familienwohnsitz im Zeitpunkt des Todes.
Für das Ausland gelten gesonderte Regelungen. Zusätzlich kommen ggf. die Kosten für eine Familien- und Haushaltshilfe in Frage.
Zu weiteren Kosten (z. B. Begräbniskosten, Sarg, Grabstein usw.) werden keine Beihilfen gezahlt.
Nach dem Tod der beihilfeberechtigten Person kann die Beihilfe auf ein Konto der durch Erbschein ausgewiesenen Erben, ein anderes Konto, das von der verstorbenen Person im Antrag oder in einer Vollmacht angegeben wurde oder, soweit Erben nicht vorhanden sind, auf das Bezügekonto der verstorbenen Person überwiesen werden.“
Wahlleistungen
Die Aufwendungen für die Unterbringung in einem Zwei-Bett-Zimmer als Wahlleistung sind in der Höhe beihilfefähig, wie sie zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherungen und der zentralen Krankenhausgesellschaft vereinbart wurde.
Gleichzeitig ist auch die privatärztliche Behandlung als Wahlleistung beihilfefähig. Für die Inanspruchnahme einer privatärztlichen Behandlung wird pro Behandlungs- und Aufenthaltstag ein Selbstbehalt von 10,00 Euro abgezogen. Für die Unterbringung in einem Zwei-Bett-Zimmer wird pro Tag ein Selbstbehalt von 15,00 Euro abgezogen. Der jeweilige Selbstbehalt ist maximal für 20 Tage pro Kalenderjahr zu leisten.
Zahnärztliche Leistungen
Bei zahntechnischen Leistungen sind die Material- und Laborkosten für eine Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen zu 70 Prozent beihilfefähig.
Zum Schluss …
Behandlung in Privatkliniken
Aufwendungen für Behandlungen in Privatkliniken (Krankenhäuser, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind), sind nur insoweit als angemessen anzuerkennen, als sie den Kosten (Behandlungs-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten) entsprechen, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik) für eine medizinisch gleichwertige Behandlung abzüglich eines Betrages von 25,00 Euro täglich für höchstens 20 Tage im Kalenderjahr berechnen würde. Die Selbstbeteiligungen sind innerhalb eines Kalenderjahres für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen bis zu einem Betrag von jeweils insgesamt 500,00 Euro in Abzug zu bringen.“
Beginn Kasten S. 191
Beihilfe-App
Das Land NRW hat die Möglichkeit eröffnet, eine Antragstellung zusätzlich mittels
„App“ vorzunehmen.
Ende Kasten
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Antragsgrenzen & Fristen
Zur Gewährung der Beihilfe müssen die Aufwendungen einen Betrag von 200,00 Euro übersteigen. Erreichen die Aufwendungen aus zehn Monaten diese Summe nicht, so wird davon abweichend Beihilfe gewährt, wenn die Aufwendungen 15 Euro übersteigen. Zu Rechnungsbelegen ist die Kostenerstattung der Krankenkasse bzw. -versicherung vorzulegen. Beim Nachweis einer ergänzenden privaten Krankenversicherung kann darauf verzichtet werden. Die Einführung der elektronischen Beihilfebearbeitung ist vorgesehen; dann sind zur Antragstellung keine Originalbelege mehr vorzulegen.
Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Entstehen der Aufwendungen, spätestens jedoch ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnung beantragt wird.
Beihilfebemessungssätze
Vgl. Bund (Kapitel "Bundesbeihilfeverordnung")
Beihilfefähigkeit von Aufwendungen
- Arzneimittel
- Heilpraktiker
- Zahn
- Wahlleistungen
- Aufwendungen im Ausland
Arzneimittel
Beihilfefähig sind die von einem Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker oder Psychotherapeuten bei seinen Verrichtungen verbrauchten oder schriftlich verordneten apothekenpflichtigen Arzneimittel, Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen sowie Medizinprodukte soweit diese nach Anlage V der Arzneimittel-Richtlinien in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind.
Nicht beihilfefähig sind:
- verschreibungspflichtige Arzneimittel, wenn sie nach den Arzneimittelrichtlinien von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen sind, sowie
- nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel.
Dies gilt nicht für Personen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.
Nicht beihilfefähig sind u.a. Aufwendungen für:
- Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen (z.B. diätetische Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, Produkte für Säuglinge oder Kleinkinder),
- Mund- und Rachentherapeutika (Ausnahme: Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum),
- Abführmittel (Ausnahme: erhebliche Grunderkrankungen, z.B. Querschnittslähmung),
- Präparate zur Behandlung der erektilen Dysfunktion („ Viagra“),
- Präparate zur Anregung und Steigerung der sexuellen Potenz,
- Mittel zur Gewichtsreduktion,
- Präparate zur Behandlung des erblich bedingten Haarausfalls,
- Antibabypille zwischen dem vollendeten 20. und 45. Lebensjahr. Werden diese Präparate unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulassung als Arzneimittel zur Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet und die Notwendigkeit durch einen Amtsarzt bestätigt, können diese als beihilfefähig anerkannt werden.
Abrechnung von Leistungen von Heilpraktikern
Bei Leistungen von Heilpraktikern sind in Nordrhein-Westfalen ebenfalls wie beim Bund die mit den Heilpraktikerverbänden vertraglich vereinbarten Sätze abrechnungsfähig.
Wahlleistungen
Die Aufwendungen für die Unterbringung in einem Zwei-Bett-Zimmer als Wahlleistung sind in der Höhe beihilfefähig, wie sie zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherungen und der zentralen Krankenhausgesellschaft vereinbart wurde.
Gleichzeitig ist auch die privatärztliche Behandlung als Wahlleistung beihilfefähig. Für die Inanspruchnahme einer privatärztlichen Behandlung wird pro Behandlungs- und Aufenthaltstag ein Selbstbehalt von 10,00 Euro abgezogen. Für die Unterbringung in einem Zwei-Bett-Zimmer wird pro Tag ein Selbstbehalt von 15,00 Euro abgezogen. Der jeweilige Selbstbehalt ist maximal für 30 Tage pro Kalenderjahr zu leisten.
Berücksichtigungsfähige Angehörige und Lebenspartner
Ehegatten und eingetragene Lebenspartner sind berücksichtigungsfähig, wenn die Einkünfte im Kalenderjahr vor der Antragstellung 18.000 Euro nicht übersteigen. Zu diesen Einkünften zählt der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 EStG), bei erstmaligem Rentenbezug nach dem 31.12.2003 die Differenz zwischen dem Besteuerungsanteil und dem Bruttobetrag sowie ab dem 01.01.2009 erzielte Kapitaleinkünfte, die nach § 32d Abs. 1 EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert werden oder die der Abgeltungssteuer auf Kapitalertragssteuer unterliegen.
Eigenbehalte / Zuzahlungen / Kostendämpfungspauschalen / Belastungsgrenzen
Kostendämpfungspauschale
Die Beihilfe wird um eine Kostendämpfungspauschale je Kalenderjahr gekürzt:
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Die Beträge werden bei Teilzeitbeschäftigung im gleichen Verhältnis wie die Arbeitszeit vermindert. Für jedes berücksichtigungsfähige Kind vermindert sich die Kostendämpfungspauschale um 60 Euro.
Die Kostendämpfungspauschale bemisst sich bei Ruhestandsbeamten, Richtern im Ruhestand sowie früheren Beamten und Richtern nach dem Ruhegehaltssatz maximal jedoch 70 Prozent der Pauschalbeträge. Bei Witwen und Witwern beträgt die Kostendämpfungspauschale 60 Prozent des Ruhegehaltssatzes, maximal jedoch 40 Prozent der oben genannten Beträge.
Bei Waisen, bei Beamten auf Widerruf im Vorbereitungsdienst sowie bei Beihilfeberechtigten, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, entfällt die Kostendämpfungspauschale. Für Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen oder Aufwendungen wegen dauernder Pflegebedürftigkeit entfällt die Kostendämpfungspauschale ebenfalls.
Belastungsgrenze
Die Summe der finanziellen Belastungen der Beihilfeberechtigten aus der Kostendämpfungspauschale, dem Eigenanteil bei zahntechnischen Leistungen sowie die Selbstbehalte bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen im Krankenhaus dürfen die Belastungsgrenze von 2 Prozent der Bruttojahresbezüge der Beihilfeberechtigten nicht übersteigen. Maßgeblich sind dabei die Bezüge des Vorjahres. Wird die Belastungsgrenze überschritten, werden keine weiteren Selbstbehalte abgezogen.
Pflegebedürftigkeit
- Ambulant
- Stationär
Die Regelungen zur Pflege entsprechen im Wesentlichen den Regelungen des Bundes. Bei der stationären Pflege in einem Pflegeheim unterscheidet sich die Berechnung des Eigenanteils für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten:
1. bei Beihilfeberechtigten mit
a) einem Angehörigen vierzig vom Hundert,
b) mehreren Angehörigen fünfunddreißig vom Hundert
des um 520 Euro – bei Empfängern von Versorgungsbezügen um 390 Euro – verminderten Einkommens,
2. bei Beihilfeberechtigten ohne Angehörige sowie bei gleichzeitiger stationärer Pflege des Beihilfeberechtigten und aller Angehörigen siebzig vom Hundert des Einkommens. Einkommen sind die monatlichen (Brutto-) Dienstbezüge (ohne sonstige variable Bezügebestandteile) oder Versorgungsbezüge, das Erwerbseinkommen sowie Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und aus einer Alters- oder Hinterbliebenenversorgung des Beihilfeberechtigten.
Die den Eigenanteil übersteigenden Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich Investitionskosten werden als Beihilfe gezahlt.
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Rehabilitation / Anschlussheilbehandlung / Kur
Rehabilitationsmaßnahmen
Die Beihilfeverordnung NRW unterscheidet vier verschiedene Kur- und Reha-Maßnahmen:
Ambulante Kuren, ambulante bzw. stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sowie Mutter-Vater-Kind-Kuren.
Diese unterscheiden sich in der Ausrichtung der Maßnahmen, aber auch in dem Genehmigungsverfahren sowie im Erstattungsanspruch. Die sogenannte Anschlussheilbehandlung, also eine Rehabilitationsmaßnahme im Anschluss an eine schwere Krankenhausbehandlung kann sowohl als ambulante als auch als stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden.
Ambulante Kur
Eine ambulante Kur ist beihilfefähig, wenn sie
- nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist,
- unter ärztlicher Leitung in einem im Kurortverzeichnisses aufgeführten Ort durchgeführt wird,
- nicht durch eine ambulante ärztliche Behandlung oder
- nicht durch andere ambulante Maßnahmen mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann.
Antragstellung und Fristen
- Antrag mit ärztlichem Attest; i.d.R. 2 Monate vor Beginn der Maßnahme,
- Angaben zum Beihilfeberechtigten,
- Angaben zum Patienten,
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- beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung sowie
- Angaben zur Erreichbarkeit.
Zu einer ambulanten Kur kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage eine Beihilfe bewilligt werden sowie bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen einschließlich Reisetage.
Eine Anerkennung einer ambulanten Kur ist nur zulässig, wenn – vor der erstmaligen Antragstellung eine Beihilfeberechtigung von insgesamt 3 Jahren erfüllt ist, – im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren nicht bereits eine als bei hilfefähig an erkannte stationäre oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist. Von der Einhaltung der Frist darf nur abgesehen werden, wenn der Amtsarzt dies aus zwingenden medizinischen Gründen für notwendig erachtet. Die als beihilfefähig anerkannte ambulante Kur muss innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheides oder innerhalb eines im Anerkennungsbescheid unter Beachtung der dienstlichen Belange zu bestimmenden Zeitraums begonnen werden.
Beihilfefähige Kosten
Zu den Fahrtkosten, den Aufwendungen für Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung und Behandlung wird ein Zuschuss von 30 Euro täglich gewährt.
Des Weiteren sind Aufwendungen für
- ärztliche Leistungen,
- Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
- ärztlich verordnete Heilbehandlungen im Rahmen der Vorschriften beihilfefähig.
Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für das amtsärztliche Gutachten und den ärztlichen Schlussbericht.
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen
Allgemeines
Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen sind nur beihilfefähig, wenn
- sie vor Antritt genehmigt wurden,
- sie nach ärztlicher Verordnung dringend notwendig sind und nicht durch andere
ambulante Maßnahmen oder einer ambulanten Heilkur mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden können (wird im Genehmigungsverfahren vom Amtsarzt geprüft!)
- Die Einrichtung muss mit einem Sozialversicherungsträger einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben,
- Beihilfe kann für höchstens 20 Behandlungstage (bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen) bewilligt werden,
- eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit für die Durchführung einer ambulanten Rehabilitation ist nur zulässig, wenn im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren nicht bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitation oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden ist (außer: zwingende medizinische Gründe stehen entgegen),
- die Maßnahme muss innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheides oder innerhalb eines im Anerkennungsbescheid unter Beachtung der dienstlichen Belange zu bestimmenden Zeitraums begonnen werden.
Bei einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme sind die Kosten für
- ärztliche Leistungen,
- Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
- ärztlich verordnete Heilbehandlungen soweit sie wissenschaftliche allgemein anerkannt sind beihilfefähig.
Bei Pauschalabrechnung sind die Kosten in Höhe der Preisvereinbarung beihilfefähig, die die Einrichtung mit dem Sozialversicherungsträger getroffen hat. Weitere – notwendige – Aufwendungen sind durch den Amtsarzt zu bestätigen.
Nebenkosten [z.B. Verpflegungs- und Unterbringungskosten (Ruheraum), Kurtaxe, Fahrkosten] sind – soweit in der Pauschalpreisvereinbarung nicht enthalten – bis zu einem Betrag von insgesamt 20 Euro täglich beihilfefähig. Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für amtsärztliche Gutachten und den ärztlichen Schlussbericht.
Antragstellung und Abrechnung
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahme ist mit einem aussagekräftigen ärztlichen Attest bei der Beihilfestelle rechtzeitig, d.h. spätestens 2 Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen. Der Antrag sollte folgendes enthalten:
- Angaben zum Beihilfeberechtigten bzw. zum Patienten
- beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung sowie Angaben zur Erreichbarkeit.
Dem Beihilfeantrag sind der ärztliche Schlussbericht, die Kostenbelege zu den oben genannten beihilfefähigen Aufwendungen und ein Erstattungsnachweis der jeweiligen Krankenversicherung beizufügen.
Anschlussheilbehandlung
Eine Anschlussheilbehandlung kann auch im Rahmen einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden (dies gilt auch für ambulant durchgeführte Chemo- oder Strahlentherapie):
Abweichend ist dabei zu beachten:
1. der behandelnde Krankenhausarzt bescheinigt die Notwendigkeit der Anschlussheilbehandlung,
2. die Behandlung muss spätestens 1 Monat nach der stationären Krankenhausbehandlung begonnen werden,
3. Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung verordnet bzw. verabreicht, sind neben der Pauschale beihilfefähig.
Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
Voraussetzungen
- Vor Antritt genehmigungspflichtig,
- Stationäre Rehabilitationsmaßnahme muss nach ärztlicher Verordnung dringend notwendig sein und darf nicht durch andere ambulante Maßnahmen, eine ambulante Heilkur oder ambulante Rehabilitation ersetzt werden können,
- die stationäre Rehabilitation muss die Voraussetzungen nach dem SGB V erfüllen,
- die stationäre Rehabilitation kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage von der Beihilfe genehmigt werden, es sei denn, eine Verlängerung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich,
- im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren wurde nicht bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitation, stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt (außer: zwingende medizinische Gründe),
- die als beihilfefähig anerkannte Maßnahme muss innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheides begonnen werden.
Kosten
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Pauschale beihilfefähig, die die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat.
Werden neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung Kosten für
- ärztliche Leistungen (z. B. für die Behandlung durch den Chefarzt),
- Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
- ärztlich verordnete Heilbehandlungen – soweit sie beihilfefähig sind –
in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 v.H. zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig.
Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 104 Euro täglich, beihilfefähig. Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig.
Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für amtsärztliche Gutachten, Kurtaxe und den ärztlichen Schlussbericht.
Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt wird ein Zuschuss gewährt:
- Innerhalb von NRW, incl. Gepäckbeförderung: 50 Euro
- Bei einer durch den Amtsarzt festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort
außerhalb von NRW: 100 Euro (höchstens die tatsächlichen Kosten).
Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich und unvermeidbar, so sind diese Kosten beihilfefähig.
Der formlose Antrag ist mit einem aussagekräftigen ärztlichen Attest bei der Beihilfestelle spätestens 2 Monate vor Beginn der Maßnahme zu stellen. Der Antrag sollte folgendes enthalten:
- Angaben zum Beihilfeberechtigten bzw. dem Patienten,
- beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung,
- Angaben zur Erreichbarkeit.
Dem ist der ärztliche Schlussbericht, alle Kostenbelege, die Bescheinigung der Einrichtung über eine aktuelle Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, aus der die Vertragspartner, das Vertragsdatum und die vereinbarte Pauschale in eindeutiger Weise hervorgehen und ein Erstattungsnachweis der Krankenversicherung beizufügen.
Bei Anschlussheilbehandlungen ist folgendes zu beachten:
- der behandelnde Krankenhausarzt bescheinigt die Notwendigkeit der Anschlussheilbehandlung,
- die Behandlung muss spätestens 1 Monat nach der stationären Krankenhausbehandlung begonnen werden,
- Aufwendungen für Arzneimittel, die die Einrichtung verordnet bzw. verabreicht, sind neben der Pauschale beihilfefähig,
- in dringenden Fällen kann die Anschlussheilbehandlung auch nachträglich genehmigt werden, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.
Mutter-Vater-Kind-Kur
Voraussetzungen
- Vor Antritt genehmigungspflichtig,
- Kurbedürftigkeit der Mutter/des Vaters und/oder eines Kindes nach einer ärztlichen Verordnung,
- keine gleichen Erfolgsaussichten bei ambulanter ärztlicher Behandlung,
- Durchführung in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in einer gleichartigen Einrichtung mit einem Versorgungsvertrag nach SGB V,
Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur kann auch bei behandlungsbedürftigen Kindern bis zum 14. Lebensjahr bewilligt werden, wenn die der Amtsarzt bestätigt, dass zum Behandlungserfolg die Anwesenheit der Mutter oder des Vaters zwingend erforderlich ist.
Eine stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage von der Beihilfe genehmigt werden, bei chronisch kranken Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr bis zu 30 Kalendertagen.
Eine stationären Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind Kur ist nur zulässig, wenn:
- vor der erstmaligen Antragstellung eine Beihilfeberechtigung von insgesamt 3 Jahren erfüllt ist,
- im laufenden oder in den 3 vorangegangenen Kalenderjahren nicht bereits eine als
beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt worden ist (außer: zwingende medizinische Gründe).
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Beihilfefähige Kosten
Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Behandlung sind entsprechend der Pauschale beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat. Werden neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung Kosten für
- ärztliche Leistungen, (z. B. für die Behandlung durch den Chefarzt)
- Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen und
- ärztlich verordnete Heilbehandlungen – soweit sie beihilfefähig sind –
in Rechnung gestellt, ist die vorgenannte Pauschale um 30 v.H. zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig. Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens 104 Euro täglich, beihilfefähig. Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig.
Beihilfefähig sind außerdem die Kosten für amtsärztliche Gutachten, Kurtaxe und den ärztlichen Schlussbericht.
Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt wird ein Zuschuss gewährt:
- Innerhalb von NRW, incl. Gepäckbeförderung: 50 Euro
- Bei einer durch den Amtsarzt festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort außerhalb von NRW: 100 Euro (höchstens die tatsächlichen Kosten).
Ist die Hin- und Rückfahrt nur im Krankenwagen möglich und unvermeidbar, so sind diese Kosten beihilfefähig.
Treten mehrere Personen die beantragte stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind-Kur gleichzeitig mit einem privaten PKW an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 Prozent und für den/die Mitfahrer zu jeweils 50 Prozent gewährt.
Für mitgenommene nicht behandlungsbedürftige Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr wird jeweils ein Zuschuss von 30 Euro täglich einschließlich der Reisetage gewährt, soweit die Kosten der Unterbringung und Verpflegung dieser Kinder nicht im Rahmen der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Vereinbarung für den oder die Behandlungsbedürftigen mit abgegolten sind; dies hat sich der Beihilfeberechtigte von der Einrichtung bescheinigen zu lassen. Der Zuschuss bezieht sich auf Fahrtkosten, Kurtaxe, Unterkunft und Verpflegung.
Antragstellung
Der formlose Antrag auf Genehmigung einer stationären Müttergenesungs- oder Mutter-/Vater-Kind-Kur ist mit einem aussagekräftigen ärztlichen Attest bei der Beihilfestelle in der Regel spätestens 2 Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme zu stellen.
Der Antrag sollte folgendes enthalten:
- Angaben zum Beihilfeberechtigten
- Angaben zum Patienten
- beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung
- Angaben zur Erreichbarkeit
- Berechnung der Beihilfe
Dem Beihilfeantrag sind der ärztliche Schlussbericht, alle Kostenbelege, eine Bescheinigung der Einrichtung über eine aktuelle Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, aus der die Vertragspartner, das Vertragsdatum und die vereinbarte Pauschale in eindeutiger Weise hervorgehen, vorzulegen. Ebenfalls ist Auskunft darüber zu geben, ob in der Preisvereinbarung die Leistungen für nicht behandlungsbehandlungsbedürftige Familienmitglieder enthalten sind, sowie ein Erstattungsnachweis der Krankenversicherung beizufügen.
Sonstiges
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- Schwangerschaft und Geburt
- Todesfälle
Aufwendungen in Geburtsfällen
Zu den Kosten für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung wird ein Zuschuss von 170,00 Euro gewährt.
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Red 20230904
