09.01 Gesundheitsversicherung, Pflege und Beihilfe

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Kranken- und Pflegeversicherung sowie Beihilfe

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist der älteste Zweig der Sozialversicherung. Die Grundlagen sind im Wesentlichen im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Daneben bestehen Sondersicherungssysteme, wie z. B. die Landwirtschaftlichen Krankenkassen. Die GKV sichert Versicherte und deren Familien im Krankheitsfall ab und kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Sie zahlt ein Krankengeld, wenn der Arbeitgeber Lohn oder Gehalt während einer Arbeitsunfähigkeit nicht weiterbezahlt (für Selbständige zum 1. Januar 2009 entfallen!). Ausgenommen sind Leistungen nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit. Diese Fälle sind über die gesetzliche Unfallversicherung abgesichert. Seit 1. Januar 1996 gibt es auch in der gesetzlichen Krankenversicherung die freie Kassenwahl.

Zuordnung zur gesetzlichen Krankenversicherung

Grundsätzlich sind nach § 5 SGB V u. a. folgende Personen in der GKV versicherungspflichtig:
- Arbeiter und Angestellte,
- Landwirte über die Krankenversicherung der Landwirte,
- Künstler und Publizisten nach Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

Versicherungsfrei in der gesetzlichen Krankenversicherung und damit grundsätzlich der privaten Krankenversicherung zugeordnet sind dagegen z. B.
- Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat,
- Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte von Körperschaften, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben,

Beamte haben unabhängig davon jedoch die Möglichkeit, sich in der gesetzlichen Krankenversicherung als freiwilliges Mitglied zu versichern. Dies gilt aber nur innerhalb bestimmter Vorversicherungszeiten und Fristen – in der Regel wird hierzu die Entscheidung mit Eintritt in den öffentlichen Dienst getroffen. Dann muss sowohl der Arbeitgeber- als auch der Arbeitnehmeranteil am Beitrag getragen werden.

Mitversicherung von Familienangehörigen

Die Übersicht auf Seite 203 gibt anhand von Beispielen einen Überblick darüber, bei wem Angehörige familienversichert sein können.

Versicherungsschutz für alle

Gesundheitspolitik ist immer Politik für über 80 Millionen Menschen. Da Krankheiten jeden treffen können und Behandlungs- oder Arzneimittelkosten extrem teuer werden können hat die Politik auf die gestiegene Zahl von Menschen ohne Absicherung im Krankheitsfall reagiert. In einem modernen Sozialstaat ist es nicht hinnehmbar, dass eine größere Zahl von Menschen ohne Absicherung im Krankheitsfall ist. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde deshalb der Versicherungsschutz für alle Einwohner im Krankheitsfall eingeführt – und zwar inzwischen sowohl für Personen, die der gesetzlichen wie der privaten Krankenversicherung zugeordnet sind.

Die wesentlichen Elemente des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes wurden auch vom Bundesverfassungsgericht am 10. Juni 2009 bestätigt. Mit dem Urteil besteht Rechtssicherheit über die mit der Gesundheitsreform für die private Krankenversicherung eingeführten Neuregelungen – insbesondere den Basistarif und die Übertragbarkeit der Alterungsrückstellungen beim Wechsel des Versicherers. Aber auch der Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen an die gesetzliche Krankenversicherung sowie die Wahltarife in der GKV sind demnach mit der Verfassung vereinbar.

Einfache und transparente Finanzierung – So funktioniert der Gesundheitsfonds

Ab 1. Januar 2009 gilt bundesweit ein einheitlicher Beitragssatz. Das bedeutet: Alle Krankenkassen verlangen den gleichen prozentualen Beitragssatz. Diesen Beitragssatz legt die Bundesregierung fest. Die Beiträge, die wie bisher vom beitragspflichtigen Einkommen berechnet und von Arbeitnehmern und Arbeitgebern bezahlt werden, fließen gemeinsam mit Steuermitteln in den Gesundheitsfonds. Der Gesundheitsfonds übernimmt ab 1. Januar 2009 die Mittelzuweisungen an die gesetzlichen Krankenversicherungen Dies soll das System transparenter machen und zu mehr Klarheit führen, wohin die Beitragszahlungen fließen. Dem Versicherten soll ein Überblick gegeben werden, ob seine Kasse wirtschaftlich arbeitet – wird seine Kasse ihm Geld zurück erstatten oder wird die Kasse einen Zusatzbeitrag erheben. Dies setzt ein deutlicheres Preissignal als die gegenwärtigen, nur in Prozentpunkten benennbaren Unterschiede zwischen den verschiedenen Beitragssätzen der Kassen.

Den Krankenkassen sind umfangreiche Möglichkeiten für eine wirtschaftliche Versorgung der Versicherten an die Hand gegeben. Sie können mit Arzneimittelherstellern Rabattverträge schließen, mit Heilmittelerbringern verhandeln, Hilfsmittel günstig durch Ausschreibung einkaufen, Verträge mit besonders qualifizierten Ärzten schließen, mit Krankenhäusern die ambulante Behandlung für schwer kranke Versicherte vereinbaren. Eine Krankenkasse, die diese Möglichkeiten gut nutzt, wird ihre Versicherten an den Einsparungen teilhaben lassen und ihnen Prämien auszahlen können. Kommt eine Kasse hingegen mit dem aus dem Fonds zugewiesenen Geld nicht aus, muss sie von ihren Versicherten einen Zusatzbeitrag erheben.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz sind zum 1. April 2007 folgende Regelungen in Kraft getreten:

- Alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung haben und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, werden in die Versicherungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen. Dies betrifft auch Auslandsrückkehrer, die früher in Deutschland gesetzlich versichert waren, oder die dem Bereich der GKV deshalb zuzurechnen sind, weil sie zum Beispiel als Arbeitnehmer tätig waren.
- Anwartschaftsversicherung: Die Möglichkeit, Anwartschaften zu bilden, war bislang nur auf freiwillig gesetzlich Versicherte beschränkt, die während eines berufsbedingten Auslandsaufenthalts keinen Anspruch auf Leistungen hatten. Künftig wird diese Möglichkeit ausgeweitet auf andere vergleichbare Personengruppen wie Rentner, Studenten, die einen Teil ihres Studiums in Ländern verbringen, mit denen kein Sozialversicherungsabkommen besteht, Strafgefangene und Zivildienstleistende. Das erleichtert den genannten Personengruppen die spätere Rückkehr in eine gesetzliche Krankenversicherung.

Die GKV finanziert ihre Ausgaben durch Beiträge. Arbeitnehmer zahlen davon in der Regel die Hälfte. Die andere Hälfte übernimmt der Arbeitgeber. Wenn Angestellte oder Arbeiter freiwillig versichert sind, weil sie die Beitragsbemessungsgrenze überschreiten, zahlt der Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Der zum 1. Juli 2005 eingeführte Zusatzbeitrag (Beitragssatz: 0,9 Prozent) wird von den Arbeitnehmern dagegen alleine getragen.

Die Höhe des Beitrages hängt vom Einkommen ab. In Deutschland liegt der paritätisch finanzierte Beitragssatz in der GKV ab Januar 2011 bei 14,6 Prozent; dazu kommt – wie bisher – der so genannte zusätzliche Beitragssatz von 0,9 Prozent, den die Mitglieder alleine zahlen. Dies ergibt den allgemeinen Beitragssatz von 15,5 Prozent.

Eine Ausnahme gilt allerdings für freiwillig gesetzlich versicherte Beamte und Versorgungsempfänger: hier beteiligt sich der Dienstherr nicht an den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung. Da für Beamte und Versorgungsempfänger kein Anspruch auf Krankengeld besteht, wird der ermäßigte Beitragssatz zu Grunde gelegt.

Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung (freiwillig versicherte Mitglieder)
Die monatlichen Beiträge werden prozentual von mindestens 851,67 Euro (beitragspflichtige Mindesteinnahme) bis höchstens 3.825 Euro (Beitragsbemessungsgrenze) berechnet:

Kommt eine Krankenkasse mit dem überwiesenen Geld nicht aus, darf sie einen Zuschlag erheben. Dessen Höhe ist aber begrenzt: Die Kasse darf höchstens ein Prozent Ihres Bruttoeinkommens von Ihnen verlangen. Danach kann der Versicherte aber die Kasse wechseln.

Gesundheitsfonds – Zuweisung o.ä.

Freiwillig gesetzlich Versicherte Beamte sind aufgrund der Nachrangigkeit der Beihilfe grundsätzlich auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung verwiesen; ein weitergehender Beihilfeanspruch kann dann bestehen, wenn diese nicht Teil des GKV-Leistungskatalogs sind.

Bislang konnten Versicherungspflichtige und freiwillige Mitglieder einer Krankenkasse durch Sonderkündigungsrecht ihre Mitgliedschaft wechseln, wenn ihre Krankenkasse den allgemeinen Beitragssatz erhöhte.

Aufgrund des einheitlichen Beitragssatzes im Rahmen des Gesundheitsfonds ist dieses Recht nunmehr entfallen.

Eine außerordentliche Kündigung ist jetzt möglich, wenn eine Krankenkasse erstmalig einen Zusatzbeitrag erhebt bzw. den bereits erhobenen Zusatzbeitrag nochmals erhöht. Entsprechend kann eine außerordentliche Kündigung erfolgen, wenn die Krankenkasse ihren Mitgliedern gegenüber Rückerstattungen reduziert bzw. einstellt.

Die Sonderkündigung kann in diesen Fällen bis zur erstmaligen Fälligkeit oder der erstmaligen erhöhten Fälligkeit des Zusatzbeitrags erfolgen bzw. analog zum Zeitpunkt der reduzierten oder ganz eingestellten Rückzahlung. Die Kündigungsfrist beträgt auch bei dieser Sonderkündigung zwei Monate zum Monatsende. Der Zusatzbeitrag bzw. ein erhöhter Zusatzbeitrag braucht während der Kündigungsfrist nicht mehr gezahlt werden.

Bei einer Beitragserhöhung muss die Krankenkasse ihre Mitglieder spätestens einen Monat vor der Fälligkeit des Zusatzbeitrages über die Erhöhung informieren und auf das Kündigungsrecht hinweisen.

Schutz vor Überforderung

Um ihre Mitglieder nicht zu überfordern, gilt darüber hinaus generell: ab 2011 können Krankenkassen Zusatzbeiträge in beliebiger Höhe unabhängig vom Einkommen erheben; der Sozialausgleich setzt ein, wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag 2 Prozent des individuellen sozialversicherungspflichtigen Einkommens übersteigt und erfolgt automatisch durch den Arbeitgeber bzw. Rentenversicherungsträger.

Grundsätzlich zahlt jedes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung den Zusatz beitrag seiner Kasse. Für seine Kinder oder den mitversicherten Partner zahlt man keinen Zusatzbeitrag. Versicherte, die Sozialhilfe erhalten oder Grundsicherung, weil ihre Rente gering ist, oder Heimbewohner, die ergänzende Sozialhilfe bekommen, zahlen einen möglichen Zusatzbeitrag nicht selbst. Wenn die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erhebt, übernimmt das Grundsicherungs- oder das Sozialamt auch den Zusatzbetrag. Die Verteilung der Beitragseinnahmen soll mehr Wettbewerb um die beste Qualität der Angebote schaffen. Gesundheitsfonds, einheitlicher Beitragssatz und neuer Risikostrukturausgleich sollen nunmehr dafür sorgen, dass die Beiträge der Mitglieder zusammen mit dem Steuerzuschuss gerechter und zielgenauer als bisher an die Kassen verteilt werden. Der Beitrag wird höchstens von der Beitragsbemessungsgrenze erhoben. Arbeitnehmer sind pflichtversichert, wenn der regelmäßige Brutto-Arbeitsverdienst eine bestimmte Höchstgrenze (Versicherungspflichtgrenze) pro Jahr nicht übersteigt. Seit 2003 gilt zusätzlich eine neue, zweite Versicherungspflichtgrenze – und zwar für diejenigen Beschäftigten, die am 31. Dezember 2002 privat krankenversichert sind bzw. waren. Der Arbeitgeber muss in 2003 zur Beurteilung der Versicherungspflicht für die Beschäftigten also prüfen, wer gesetzlich krankenversichert ist und wer privat krankenversichert ist und dies auch am 31. Dezember 2002 ist bzw. war. Auf diese Weise bestimmt er die jeweils gültige Versicherungspflicht. Beschäftigte, die zwar vor oder nach dem 31. Dezember 2002 privat krankenversichert waren oder sind, aber nicht an dem Stichtag selbst, fallen unter die Versicherungspflicht, die für gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer gilt. Ebenfalls pflichtversichert sind beispielsweise Studenten der staatlichen und staatlich an erkannten Hochschulen, Praktikanten oder Auszubildende des zweiten Bildungsweges, Behinderte, die in einer staatlich anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen und Arbeitslose, wenn sie Leistungen der Bundesagentur für Arbeit erhalten.

Familienversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst auch eine Familienversicherung. Daher sind Ehepartner und Kinder (bis zu bestimmten Altersgrenzen) mitversichert. Voraussetzung ist, dass das Einkommen der Ehepartner und Kinder höchstens 360 Euro monatlich – bei geringfügiger Beschäftigung 400 Euro – beträgt und sie nicht selbst versichert sind.

Privat Versicherte

Privat krankenversicherte Beschäftigte, die die übrigen Voraussetzungen für den Arbeitgeberzuschuss erfüllen, erhalten diesen gemäß § 257 Abs. 2 SGB V in Höhe der Hälfte des durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes der gesetzlichen Krankenkassen vom 1. Januar des Vorjahres, begrenzt auf die Hälfte des tatsächlich zu leistenden Beitrages. Mehr Informationen zur PKV auf den Seiten 213 ff.

Einführung von Gesundheits-Karte und Patienten-Quittung

Zukünftig soll die bisherige Krankenversicherten-Karte durch eine elektronische Gesundheitskarte ersetzt werden. Sie enthält Daten des Versicherten wie Name und Adresse, die zur Erstellung eines elektronischen Rezeptes erforderlich sind. Wer möchte, kann zusätzlich Daten erfassen lassen, die für die eigene Gesundheit wichtig sind – z. B. Blutgruppe, Allergien, chronische Erkrankungen. Gesetzlich Krankenversicherte können von ihrem Arzt verlangen, dass er ihnen eine so genannte Patienten-Quittung ausstellt. Sie gibt Auskunft über die Leistungen, die der Patient erhalten hat, und die damit verbundenen Kosten. Zur Auswahl stehen eine Tages-Quittung oder eine Quartals-Übersicht.

Gleiche Leistungen – feste Zuschüsse

Ob Zahnkronen, Brücken oder Prothesen – der Zahnersatz ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Seit Januar 2005 zahlen die Krankenkassen für den Zahnersatz festgelegte Zuschüsse (sogenannte befundbezogene Festzuschüsse). Die Höhe richtet sich ausschließlich nach dem zahn ärztlichen Befund und nicht mehr nach der Behandlungsmethode.

Den befundbezogenen Festzuschuss zahlt die Krankenkasse in jedem Fall, unabhängig davon, ob Sie sich für eine einfache oder eine aufwändige Therapie entscheiden.

Befundbezogene Festzuschüsse

Angenommen, der zahnärztliche Befund lautet: Zahnlücke mit einem fehlenden Zahn. In diesem Fall gibt es unterschiedliche Therapiemöglichkeiten, um das Problem zu lösen. In der Mehrzahl aller Fälle wird der fehlende Zahn durch eine Brückenkonstruktion ausgeglichen. Diese Lösung entspricht grundsätzlich der so genannten Regelversorgung, das bedeutet: Sie ist in solchen Behandlungsfällen üblich.

Als Patientin oder Patient haben Sie aber auch die Möglichkeit, sich für eine andere, aufwändigere zahnmedizinische Versorgung zu entscheiden. Das kann zum Beispiel ein implantatgetragener Zahnersatz sein, der den fehlenden Zahn ersetzt. Eine solche Lösung erfüllt den gleichen Zweck, ist aber deutlich teurer als die Brückenkonstruktion.

Für den Zuschuss der Krankenkasse ist völlig unerheblich, welche zahnmedizinische Versorgung Sie wählen. Ganz gleich, ob Sie sich für die kostengünstigere oder die aufwändige Lösung entscheiden, der Zuschuss Ihrer Krankenkasse bleibt gleich. Entscheidend sind ausschließlich der Befund, also die Zahnlücke, und die in der Regel übliche Versorgung, in diesem Fall also die Brückenkonstruktion. Wählen Sie einen von der Regelversorgung abweichenden Zahnersatz, sind die hieraus entstehenden Mehrkosten von Ihnen zu tragen.

Bonusregelungen

Auch in Zukunft erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse einen finanziellen Bonus für den Zahnersatz, wenn Sie regelmäßig zu den zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen gegangen sind. Der Bonus wird auf Grundlage der befundbezogenen Festzuschüsse berechnet. Konkret bedeutet das: Für diejenigen, die den Zahnarzt in den letzten fünf Jahren einmal jährlich für eine Kontrolluntersuchung aufgesucht haben, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um 20 Prozent. Und wer diese Vorsorge für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält sogar einen um 30 Prozent höheren Festzuschuss. So erhöht sich zum Beispiel ein Festzuschuss in Höhe von 200 Euro auf 240 Euro (um 20 Prozent) oder auf 260 Euro (um 30 Prozent).

Härtefallregelungen bei Zahnersatz

Jeder Versicherte hat Anspruch auf medizinisch notwendigen Zahnersatz. Der Zahnersatz bleibt Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen – zum Beispiel Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung – erhalten von der Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe der für die Regelversorgung anfallenden Kosten.

Die Leistungen der Regelversorgung sind kostenfrei. Als geringes Einkommen gelten für das Jahr 2011 monatliche Bruttoeinnahmen bis zu 1.022 Euro. Für Ehepaare beträgt die Einkommensgrenze 1.405 Euro monatlich (es werden die Einkünfte beider Partner berücksichtigt). Für jedes Kind kommen 255,50 Euro pro Monat hinzu, so dass eine dreiköpfige Familie bis zu einem Monatsbrutto von 1.660,75 Euro als „Härtefall" gilt – mit Anspruch auf den 100prozentigen Zuschuss. Für Bezieher (etwas) höherer Einkommen gelten abgestufte Zuzahlungsregeln. Für die Eigenbeteiligung gilt generell eine gleitende Härtefallregelung. Bei Fragen, sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse sprechen. Aber auch wenn Ihr Einkommen oberhalb dieses Betrages liegt, können Sie im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss haben. Dieser hängt von der Einkommenshöhe ab. Dabei gilt die Regel: Jeder Versicherte muss maximal nur bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten, um den sein Einkommen vom geringen Einkommen abweicht.

GKV-Modernisierungsgesetz 2003/2004: Mehr Wirtschaftlichkeit

Die Gesundheitsreform sieht umfangreiche Maßnahmen zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit vor:
- Aufgrund einer Kosten-Nutzen-Bewertungen können künftig für bestimmte Arzneimittel Höchstbeträge für die Kostenübernahme bestimmt werden. Preise für Arzneimittel sollen in einem angemessenen Verhältnis zu ihrem therapeutischen Nutzen stehen.
- Alle Arzneimittelpreise sind künftig Höchstpreise und können im Einzelfall unterschritten werden. Höchstpreise bedeuten für die Apotheken, dass sie diese Arznei mittel preiswerter abgeben können, indem sie eine Ermäßigung auf den höchstzulässigen Handelszuschlag gewähren. Bei der Abgabe von Arzneimitteln auf Kassenrezept kann die Apotheke dadurch auf die Erhebung von Zuzahlungen gegenüber den Versicherten teilweise verzichten. Höchstpreise bedeuten für die Pharmaunternehmen, dass die Krankenkassen Rabatte mit Arzneimittelherstellern vereinbaren und dadurch die Arzneimittelzuzahlungen für ihre Versicherten senken können.
- Vier-Augen-Prinzip: Bei der Verordnung von speziellen, hochinnovativen und teuren Arzneimitteln, insbesondere bio- und gentechnologisch hergestellten Arzneimitteln und Diagnostika, muss künftig vorher eine ärztliche Zweitmeinung bei einem dafür eigens ausgewiesenen Arzt eingeholt werden. Dies soll zur erhöhten Sicherheit der Patienten dienen, sowie Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung sichern.
- Die Möglichkeiten zur Versorgung mit Einzeldosen von Arzneimitteln werden verbessert:
Apotheken können künftig leichter einzelne Tabletten an Patienten abgeben.
- Die Kassen werden verpflichtet, einer missbräuchlichen Verwendung der Versichertenkarte durch weitere geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken – zum Beispiel durch die tagesaktuelle Bereitstellung von Informationen zur Karte (Verlustmeldung, Beendigung des Versicherungsschutzes, Änderungen beim Zuzahlungsstatus) an die Leistungserbringer.

Reibungslose Übergänge in der Versorgung

Um einen reibungslosen Übergang zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege zu gewährleisten, sind beispielsweise folgende gezielte Maßnahmen vorgesehen:
- Verbessertes Entlassungsmanagement: Krankenhausärzten wird die Möglichkeit eröffnet, Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden, für längstens drei Tage häusliche Krankenpflege zu verordnen und Arzneimittel mitzugeben
- Stärkere Berücksichtigung von besonderen Lebensumständen bei der häuslichen Krankenpflege. Sie wird künftig auch in Wohngemeinschaften oder neuen Wohnformen sowie in besonderen Ausnahmefällen in Heimen als Leistung gewährt
- Künftig sollen integrierte Versorgungsangebote, die flächendeckend für Volkskrankheiten wie zum Beispiel Diabetes oder Bandscheibenerkrankungen entwickelt werden, gezielt gefördert werden. Unter Integrierter Versorgung versteht man eine abgestimmte Versorgung, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie gegebenenfalls Apotheken koordiniert zusammenwirken.

Wahlfreiheit für die Versicherten

Die Versicherten sollen künftig von einem umfassenden Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen profitieren. Denn Versicherte haben die Wahl zwischen vielen unterschiedlichen Tarifangeboten ihrer Krankenkasse:
- Jede Krankenkasse muss ihren Versicherten einen speziellen Hausarzttarif anbieten. Wer diesen Tarif wählt, verpflichtet sich, im Krankheitsfall immer zuerst zum Hausarzt zu gehen. Die Teilnahme am Hausarzttarif bleibt für Ärzte und für Versicherte freiwillig.
- Jeder Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung kann einen Selbst behalt wählen, das heißt er zahlt die Behandlungskosten bis zu einem gewissen Betrag selbst. Im Gegenzug vereinbart er einen günstigeren Tarif mit seiner Krankenkasse. Diesen Tarif können künftig alle gesetzlich Krankenversicherte wählen.
- Versicherte können sich für die Kostenerstattung entscheiden. Die Höhe der Kostenerstattung kann dabei variabel gestaltet werden. Gesetzlich Krankenversicherten ist dabei freigestellt, ob sie Leistungen wie Privatversicherte in Anspruch nehmen – mit dem entsprechend höheren Gebührensatz für den behandelnden Arzt.
- Über besondere Wahltarife kann ein individueller Krankengeldanspruch erlangt werden. So können zum Beispiel kurzzeitig Beschäftigte ohne Anspruch auf Entgeltfortzahlung entsprechende Tarife abschließen.
- Ausnahme: Versicherte, die ihren Krankenkassenbeitrag nicht selbst zahlen, zum Beispiel Bezieher von Arbeitslosengeld, können nur Wahltarife zu besonderen Versorgungsformen (zum Beispiel Hausarzttarif) wählen, keine Selbstbehalttarife etc.
- Für die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen kann die Krankenkasse Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen bis zu einer bestimmten Summe (bei Prämienzahlungen ein Zwölftel der gezahlten Jahresbeiträge) vorsehen. Dies betrifft zum Beispiel die hausarztzentrierte Versorgung, Modellvorhaben, spezielle Tarife mit Bindung an bestimmte Leistungserbringer (Ärzte), strukturierte Behandlungsprogramme. Versicherte haben außerdem künftig die Möglichkeit, ihre Rehabilitationseinrichtung frei zu wählen.

 

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